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Assurance Moto
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À propos de vous
2
Véhicule
3
Antécédents
4
La moto à assurer
Civilité
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Monsieur
Madame
Mademoiselle
Société
Prénom
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Nom
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Adresse
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Code Postal
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Ville
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Date de naissance
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JJ slash MM slash AAAA
Téléphone
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E-mail
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Date de permis Moto
*
JJ slash MM slash AAAA
Date de permis Auto
*
JJ slash MM slash AAAA
Type de permis moto
*
A1 -AL (125 cm3)
A2 (< 47,5 cv)
A
Profession
*
Situation familiale
*
Célibataire
Concubin
Marié
Pacsé
Divorcé
Veuf
Usage de la moto
*
Vie privée / retraité
Trajets domicile travail
Trajets et vie professionnelle
Tournées régulières
Véhicule de société
*
Oui
Non
Conducteur secondaire
*
Aucun
Le conjoint
Un conducteur ayant moins de trois ans de permis
Bonus / Malus MOTO
*
Veuillez indiquer le coefficient réduction-majoration figurant sur votre dernier avis d'échéance ou sur votre relevé d’informations. Exemple 1 : Pour un bonus de 50% vous devez indiquer 0.50 Exemple 2 : Pour un bonus de 24% vous devez indiquer 0.76 Exemple 3 : Pour un malus de 6% vous devez indiquer 1.06
Bonus / Malus AUTO
*
Veuillez indiquer le coefficient réduction-majoration figurant sur votre dernier avis d'échéance ou sur votre relevé d’informations. Exemple 1 : Pour un bonus de 50% vous devez indiquer 0.50 Exemple 2 : Pour un bonus de 24% vous devez indiquer 0.76 Exemple 3 : Pour un malus de 6% vous devez indiquer 1.06
Situation du contrat MOTO
*
En cours
Résilié à votre initiative
Résilié à l'initiative de l'assureur pour sinistres
Résilié à l'initiative de l'assureur pour non paiement
Résilié à l'initiative de l'assureur pour fausse déclaration
Résilié à l'initiative de l'assureur pour annulation ou suspension du permis
Nombre d'années d'assurance MOTO
*
Date d'échéance principale de votre contrat
*
JJ/MM
Antécédents
Avez-vous eu des accidents responsables ou non au cours des 36 derniers mois ?
*
Oui
Non
Nature des accidents
Matériels
Corporels
Bris de glaces
Vol / incendie
Nombre d'accidents matériels responsables
Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à
0
.
Date accident matériel responsable N°1
*
MM/AA
Date accident matériel responsable N°2
MM/AA
Date accident matériel responsable N°3
*
MM/AA
Date accident matériel responsable N°4
*
MM/AA
Nombre d'accidents matériels non responsables
*
Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à
0
.
Date accident matériel non responsable N°1
*
MM/AA
Date accident matériel non responsable N°2
*
MM/AA
Date accident matériel non responsable N°3
*
MM/AA
Date accident matériel non responsable N°4
*
MM/AA
Nombre d'accidents corporels responsables
Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à
0
.
Date accident corporel responsable N°1
*
MM/AA
Montant accident corporel responsable N°1
*
Date accident corporel responsable N°2
*
MM/AA
Montant accident corporel responsable N°2
*
Date accident corporel responsable N°3
*
MM/AA
Montant accident corporel responsable N°3
*
Date accident corporel responsable N°4
*
MM/AA
Montant accident corporel responsable N°4
*
Nombre d'accidents corporels non responsables
*
Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à
0
.
Date accident corporel non responsable N°1
*
MM/AA
Montant accident corporel non responsable N°1
*
Date accident corporel non responsable N°2
*
MM/AA
Montant accident corporel non responsable N°2
*
Date accident corporel non responsable N°3
*
MM/AA
Montant accident corporel non responsable N°3
*
Date accident corporel non responsable N°4
*
MM/AA
Montant accident corporel non responsable N°4
*
Nombre de bris de glaces
*
Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à
0
.
Date accident bris de glaces N°1
*
MM/AA
Date accident bris de glaces N°2
*
MM/AA
Date accident bris de glaces N°3
*
MM/AA
Date accident bris de glaces N°4
*
MM/AA
Nombre de vols et d'incendies
*
Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à
0
.
Date accident vol/incendie N°1
*
MM/AA
Date accident vol/incendie N°2
*
MM/AA
Date accident vol/incendie N°3
*
MM/AA
Date accident vol/incendie N°4
*
MM/AA
Condamnation pour un délit en liaison avec la conduite automobile
*
Oui
Non
Retrait de permis pour alcoolémie
*
Oui
Non
Taux dans le sang (g/l)
*
Taux dans l'air expiré (mg/l)
Date de l'infraction
*
JJ slash MM slash AAAA
Date de début de la sanction
*
JJ slash MM slash AAAA
Date de fin de la sanction
*
JJ slash MM slash AAAA
Annulation ou suspension
*
Annulation
Suspension
Date du premier permis
*
JJ slash MM slash AAAA
Retrait de permis pour excès de vitesse
*
Oui
Non
Vitesse au moment de l'infraction
*
Vitesse réglementée
*
Date de l'infraction
*
JJ slash MM slash AAAA
Date de début de la sanction
JJ slash MM slash AAAA
Date de fin de la sanction
*
MM slash JJ slash AAAA
Annulation ou suspension
*
Annulation
Suspension
Date du premier permis
*
JJ slash MM slash AAAA
Annulation de permis par épuisement de points
*
Oui
Non
Date de début de l'annulation
*
JJ slash MM slash AAAA
Date de fin de l'annulation
*
JJ slash MM slash AAAA
Retrait de permis suite à l'accident corporel
*
Oui
Non
Date de l'infraction
*
JJ slash MM slash AAAA
Date de début de la sanction
*
JJ slash MM slash AAAA
Date de fin de la sanction
*
JJ slash MM slash AAAA
Annulation ou suspension
*
Annulation
Suspension
Date du premier permis
*
JJ slash MM slash AAAA
La moto à assurer
Cette demande de devis concerne un :
*
Une nouvelle moto
Une moto venant en remplacement d'une moto déjà assurée
Une moto déjà assuré
Marque exacte
*
Modèle de la moto
*
Veuillez nous indiquer le modèle de votre véhicule figurant en case D.3 de votre carte grise.
Type mine
*
Veuillez nous indiquer le type mine de votre véhicule figurant en case D.2 de votre carte grise.
Puissance de la moto (Cm3)
*
Veuillez nous indiquer la cylindrée de votre moto figurant en case P.1 de votre carte grise.
Date de première mise en circulation
*
JJ slash MM slash AAAA
Veuillez nous indiquer la date de la mise en circulation de votre véhicule figurant en case B de votre carte grise.
Date d'acquisition du véhicule
*
JJ slash MM slash AAAA
Veuillez nous indiquer la date d'acquisition de votre véhicule figurant en case I de votre carte grise.
Titulaire de la carte grise
*
Vous
Votre conjoint
Votre enterprise
Un ascendant
Un descendant
Une société de crédit
Lieu de stationnement la nuit
*
Garage clos individuel
Garage clos collectif
Terrain privé non clos
Voie publique
Garanties souhaitées
*
Tiers simple
Tiers + vol, incendie et bris de glaces
Tous risques
Options souhaitées
Accessoires hors série
Equipement de protection du motard
Assistance panne sans franchise kilométrique
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