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Assurance Automobile
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1
À propos de vous
2
Véhicule et habitude
3
Antécédents
4
Caractéristiques du bien à assurer
5
Validation
Civilité
*
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Société
Nom
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Prénom
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Date de naissance
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JJ slash MM slash AAAA
Adresse
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Ville
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Code Postal
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E-mail
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Téléphone
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Profession
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Situation familiale
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Célibataire
Concubin
Marié
Pacsé
Divorcé
Veuf
Usage de la voiture
*
Vie privée / retraité
Trajets domicile travail
Trajets et vie professionnelle
Tournées régulières
Véhicule au repos
Date de permis
*
JJ slash MM slash AAAA
Véhicule de société
*
Oui
Non
Conducteur désigné
Tous conducteurs
Nombre de véhicules dans l'entreprise
*
Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à
1
.
Conducteur secondaire
*
Aucun
Le conjoint
Un conducteur ayant moins de trois ans de permis
Nombre de kilomètres parcourus annuellement :
Moins de 5000 km
Moins de 9000 km
Moins de 15000 km
Moins de 20000 km (usage pro uniquement)
Ne sais pas
Bonus / Malus
*
Veuillez indiquer le coefficient réduction-majoration figurant sur votre dernier avis d'échéance ou sur votre relevé d’informations. Exemple 1 : Pour un bonus de 50% vous devez indiquer 0.50 Exemple 2 : Pour un bonus de 24% vous devez indiquer 0.76 Exemple 3 : Pour un malus de 6% vous devez indiquer 1.06
Situation du contrat
*
En cours
Résilié à votre initiative
Résilié à l'initiative de l'assureur pour sinistres
Résilié à l'initiative de l'assureur pour non paiement
Résilié à l'initiative de l'assureur pour fausse déclaration
Nombre d'années d'assurance
*
Date d'échéance principale de votre contrat
*
JJ/MM
Antécédents
Avez-vous eu des accidents responsables ou non au cours des 36 derniers mois ?
*
Oui
Non
Nature des accidents
Matériels
Corporels
Bris de glaces
Vol / incendie
Nombre d'accidents matériels responsables
Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à
0
.
Date accident matériel responsable N°1
*
MM/AA
Date accident matériel responsable N°2
MM/AA
Date accident matériel responsable N°3
*
MM/AA
Date accident matériel responsable N°4
*
MM/AA
Nombre d'accidents matériels non responsables
*
Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à
0
.
Date accident matériel non responsable N°1
*
MM/AA
Date accident matériel non responsable N°2
*
MM/AA
Date accident matériel non responsable N°3
*
MM/AA
Date accident matériel non responsable N°4
*
MM/AA
Nombre d'accidents corporels responsables
Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à
0
.
Date accident corporel responsable N°1
*
MM/AA
Montant accident corporel responsable N°1
*
Date accident corporel responsable N°2
*
MM/AA
Montant accident corporel responsable N°2
*
Date accident corporel responsable N°3
*
MM/AA
Montant accident corporel responsable N°3
*
Date accident corporel responsable N°4
*
MM/AA
Montant accident corporel responsable N°4
*
Nombre d'accidents corporels non responsables
*
Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à
0
.
Date accident corporel non responsable N°1
*
MM/AA
Montant accident corporel non responsable N°1
*
Date accident corporel non responsable N°2
*
MM/AA
Montant accident corporel non responsable N°2
*
Date accident corporel non responsable N°3
*
MM/AA
Montant accident corporel non responsable N°3
*
Date accident corporel non responsable N°4
*
MM/AA
Montant accident corporel non responsable N°4
*
Nombre de bris de glaces
*
Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à
0
.
Date accident bris de glaces N°1
*
MM/AA
Date accident bris de glaces N°2
*
MM/AA
Date accident bris de glaces N°3
*
MM/AA
Date accident bris de glaces N°4
*
MM/AA
Nombre de vols et d'incendies
*
Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à
0
.
Date accident vol/incendie N°1
*
MM/AA
Date accident vol/incendie N°2
*
MM/AA
Date accident vol/incendie N°3
*
MM/AA
Date accident vol/incendie N°4
*
MM/AA
Condamnation pour un délit en liaison avec la conduite automobile
*
Oui
Non
Retrait de permis pour alcoolémie
*
Oui
Non
Taux dans le sang (g/l)
*
Taux dans l'air expiré (mg/l)
Date de l'infraction
*
JJ slash MM slash AAAA
Date de début de la sanction
*
JJ slash MM slash AAAA
Date de fin de la sanction
*
JJ slash MM slash AAAA
Date du permier permis
*
JJ slash MM slash AAAA
Annulation ou suspension
*
Annulation
Suspension
Retrait de permis pour excès de vitesse
*
Oui
Non
Vitesse au moment de l'infraction
*
Vitesse réglementée
*
Date de l'infraction
*
JJ slash MM slash AAAA
Date de début de la sanction
JJ slash MM slash AAAA
Date de fin de la sanction
*
MM slash JJ slash AAAA
Date du permier permis
*
JJ slash MM slash AAAA
Annulation ou suspension
*
Annulation
Suspension
Annulation de permis par épuisement de points
*
Oui
Non
Date de début de l'annulation
*
JJ slash MM slash AAAA
Date de fin de l'annulation
*
JJ slash MM slash AAAA
Retrait de permis suite à l'accident corporel
*
Oui
Non
Date de l'infraction
*
JJ slash MM slash AAAA
Date de début de la sanction
*
JJ slash MM slash AAAA
Date de fin de la sanction
*
JJ slash MM slash AAAA
Annulation ou suspension
*
Annulation
Suspension
Date du permier permis
*
JJ slash MM slash AAAA
Caractéristiques du bien à assurer
Cette demande de devis concerne un :
*
nouveau véhicule
véhicule venant en remplacement d'un véhicule déjà assuré
véhicule déjà assuré
Marque du véhicule
*
Aixam
Alfa Roméo
Alpine
Amc
Aston Martin
Audi
Austin
Autobianchi
Bentley
Benz
Bmw
Bugatti
Buick
Cadillac
Chevrolet
Cheyenne
Chrysler
Citroën
Dacia
Daewoo
Daihatsu
Daimler
Dodge
Ferrari
Fiat
Ford
Gmc
Gordini
Heuliez
Honda
Hotchkiss
Hummer
Hyundai
Infinity
Isuzu
Jaguar
Jeep
Kia
Lada
Lamborghini
Lancia
Land Rover
Lexus
Ligier
Lincoln
Lotus
Maserati
Mazda
Mc Laren
Mercedes
MG
Microcar
Mini
Mitsubishi
Nissan
Peugeot
PGO
Pontiac
Porsche
Renault
Rolls-Royce
Rover
Saab
Seat
Simca
Skoda
Subaru
Suzuki
Toyota
Volkswagen
Volvo
Yamaha
Autre
Marque exacte
*
Modèle du véhicule
*
Veuillez nous indiquer le modèle de votre véhicule figurant en case D.3 de votre carte grise.
Type mine
*
Veuillez nous indiquer le type mine de votre véhicule figurant en case D.2 de votre carte grise.
Puissance du véhicule (CV)
*
Veuillez nous indiquer la puissance de votre véhicule figurant en case P.6 de votre carte grise.
Carburant utilisé
Essence
Diesel
Hybride
Electrique
Date de première mise en circulation
*
JJ slash MM slash AAAA
Veuillez nous indiquer la date de la mise en circulation de votre véhicule figurant en case B de votre carte grise.
Date d'acquisition du véhicule
*
JJ slash MM slash AAAA
Veuillez nous indiquer la date d'acquisition de votre véhicule figurant en case I de votre carte grise.
Titulaire de la carte grise
*
Vous
Votre conjoint
Votre enterprise
Un ascendant
Un descendant
Une société de crédit
Immatriculation
Lieu de stationnement la nuit
*
Garage clos individuel
Garage clos collectif
Terrain privé non clos
Voie publique
Garanties souhaitées
*
Tiers simple
Tiers + vol, incendie et bris de glaces
Tous risques
Options souhaitées
Exemple : contenu pro, accessoires hors série (autoradio..)
Téléchargez vos documents ( permis, relevé d'informations, carte grise...)
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Taille max. des fichiers : 2 MB.
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