Devis assurance automobile

1À propos de vous

2Véhicule et habitude

3Antécédents

4Caractéristiques du bien à assurer

5Validation

Civilité*

Nom*

Prénom*

Date de naissance*

JJ slash MM slash AAAA

Adresse*

Ville*

Code Postal*

E-mail*

Téléphone*

Profession*

Situation familiale*

Usage de la voiture*

Date de permis*

JJ slash MM slash AAAA

Véhicule de société*

Oui

Non

Conducteur désigné

Tous conducteurs

Nombre de véhicules dans l'entreprise*

Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 1.

Conducteur secondaire*

Nombre de kilomètres parcourus annuellement :

Bonus / Malus*

0 sur 4 caractères maximum

Veuillez indiquer le coefficient réduction-majoration figurant sur votre dernier avis d'échéance ou sur votre relevé d’informations. Exemple 1 : Pour un bonus de 50% vous devez indiquer 0.50 Exemple 2 : Pour un bonus de 24% vous devez indiquer 0.76 Exemple 3 : Pour un malus de 6% vous devez indiquer 1.06

Situation du contrat*

Nombre d'années d'assurance*

Date d'échéance principale de votre contrat*

JJ/MM

Antécédents

Avez-vous eu des accidents responsables ou non au cours des 36 derniers mois ?*

Oui

Non

Nature des accidents

Matériels

Corporels

Bris de glaces

Vol / incendie

Nombre d'accidents matériels responsables

Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.

Date accident matériel responsable N°1*

MM/AA

Date accident matériel responsable N°2

MM/AA

Date accident matériel responsable N°3*

MM/AA

Date accident matériel responsable N°4*

MM/AA

Nombre d'accidents matériels non responsables*

Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.

Date accident matériel non responsable N°1*

MM/AA

Date accident matériel non responsable N°2*

MM/AA

Date accident matériel non responsable N°3*

MM/AA

Date accident matériel non responsable N°4*

MM/AA

Nombre d'accidents corporels responsables

Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.

Date accident corporel responsable N°1*

MM/AA

Montant accident corporel responsable N°1*

Date accident corporel responsable N°2*

MM/AA

Montant accident corporel responsable N°2*

Date accident corporel responsable N°3*

MM/AA

Montant accident corporel responsable N°3*

Date accident corporel responsable N°4*

MM/AA

Montant accident corporel responsable N°4*

Nombre d'accidents corporels non responsables*

Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.

Date accident corporel non responsable N°1*

MM/AA

Montant accident corporel non responsable N°1*

Date accident corporel non responsable N°2*

MM/AA

Montant accident corporel non responsable N°2*

Date accident corporel non responsable N°3*

MM/AA

Montant accident corporel non responsable N°3*

Date accident corporel non responsable N°4*

MM/AA

Montant accident corporel non responsable N°4*

Nombre de bris de glaces*

Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.

Date accident bris de glaces N°1*

MM/AA

Date accident bris de glaces N°2*

MM/AA

Date accident bris de glaces N°3*

MM/AA

Date accident bris de glaces N°4*

MM/AA

Nombre de vols et d'incendies*

Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.

Date accident vol/incendie N°1*

MM/AA

Date accident vol/incendie N°2*

MM/AA

Date accident vol/incendie N°3*

MM/AA

Date accident vol/incendie N°4*

MM/AA

Condamnation pour un délit en liaison avec la conduite automobile*

Oui

Non

Retrait de permis pour alcoolémie*

Oui

Non

Taux dans le sang (g/l)*

Taux dans l'air expiré (mg/l)

Date de l'infraction*

JJ slash MM slash AAAA

Date de début de la sanction*

JJ slash MM slash AAAA

Date de fin de la sanction*

JJ slash MM slash AAAA

Date du permier permis*

JJ slash MM slash AAAA

Annulation ou suspension*

Annulation

Suspension

Retrait de permis pour excès de vitesse*

Oui

Non

Vitesse au moment de l'infraction*

Vitesse réglementée*

Date de l'infraction*

JJ slash MM slash AAAA

Date de début de la sanction

JJ slash MM slash AAAA

Date de fin de la sanction*

MM slash JJ slash AAAA

Date du permier permis*

JJ slash MM slash AAAA

Annulation ou suspension*

Annulation

Suspension

Annulation de permis par épuisement de points*

Oui

Non

Date de début de l'annulation*

JJ slash MM slash AAAA

Date de fin de l'annulation*

JJ slash MM slash AAAA

Retrait de permis suite à l'accident corporel*

Oui

Non

Date de l'infraction*

JJ slash MM slash AAAA

Date de début de la sanction*

JJ slash MM slash AAAA

Date de fin de la sanction*

JJ slash MM slash AAAA

Annulation ou suspension*

Annulation

Suspension

Date du permier permis*

JJ slash MM slash AAAA

Caractéristiques du bien à assurer

Cette demande de devis concerne un :*

Marque du véhicule*

Marque exacte*

Modèle du véhicule*

Veuillez nous indiquer le modèle de votre véhicule figurant en case D.3 de votre carte grise.

Type mine*

Veuillez nous indiquer le type mine de votre véhicule figurant en case D.2 de votre carte grise.

Puissance du véhicule (CV)*

Veuillez nous indiquer la puissance de votre véhicule figurant en case P.6 de votre carte grise.

Carburant utilisé

Date de première mise en circulation*

JJ slash MM slash AAAA

Veuillez nous indiquer la date de la mise en circulation de votre véhicule figurant en case B de votre carte grise.

Date d'acquisition du véhicule*

JJ slash MM slash AAAA

Veuillez nous indiquer la date d'acquisition de votre véhicule figurant en case I de votre carte grise.

Titulaire de la carte grise*

Immatriculation

Lieu de stationnement la nuit*

Garanties souhaitées*

Tiers simple

Tiers + vol, incendie et bris de glaces

Tous risques

Options souhaitées

Exemple : contenu pro, accessoires hors série (autoradio..)

Téléchargez vos documents ( permis, relevé d'informations, carte grise...)

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 64 MB.

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