Complexe. Un nouveau dispositif d’assurance qui porte deux noms, concerne trois domaines de soins et dont la mise en œuvre s’étale sur trois ans… Le moins que l’on puisse dire, c’est que le 100 % Santé, autrement appelé Reste à charge zéro (RAC 0) n’est pas simple à appréhender, notamment pour les courtiers qui vont se retrouver en première ligne pour expliquer la réforme aux clients. Explications.
C’est désormais certain, la réforme du reste à charge zéro (RAC 0 ou 100 % santé) va entrer progressivement en vigueur d’ici à 2021. Son initiateur, le député Olivier Véran ayant formellement confirmé que le gouvernement écarte toute idée de report.
Cette réforme, jugée plutôt favorablement par le monde de l’assurance et de la santé est loin d’être neutre pour les organismes de complémentaire de santé, notamment les courtiers. Au contraire, c’est un vrai casse-tête qu’il convient de dénouer. Et surtout de comprendre et anticiper pour bien s’y préparer.
Le 100 % Santé c’est quoi ?
Le dispositif a été présenté aux professionnels de l’assurance par la ministre de la santé, Agnès Buzyn, lors du 42e Congrès de la Mutualité française. Baptisé « 100 % santé », ce plan prévoit de fournir des soins 100 % pris en charge en matière d’optique, de dentaire et d’audioprothèse.
L’idée est de faire reculer les 17 % des assurés, qui, selon la ministre, renoncent à certains de ces soins du fait du coût élevé du reste à charge. Ce dernier est, toujours selon la ministre, en moyenne de 50 % du coût pour l’audioprothèse, 22 % pour l’optique et 23 % pour le dentaire. A partir du 1er janvier 2019, les assurés vont pouvoir bénéficier de « paniers d’offres » dans ces trois domaines, composés en concertation avec les professionnels, de mieux en mieux remboursés, jusqu’au remboursement total, sans reste à charge, à l’horizon 2021.
Mais attention, contrairement à une idée reçue, le dispositif ne concerne pas tous les Français, mais seulement ceux disposant d’une mutuelle. Et ceux qui ont un contrat de base n’y auront pas toujours forcément accès.
Comment sont composés les paniers ?
Pour l’optique, le panier 100 % santé va comprendre une monture respectant les normes européennes, de moins de 30 euros. Les opticiens devront proposer un minimum de 35 montures pour adultes et 20 montures pour enfants, avec 17 modèles différents de montures « adulte » correspondant à cette gamme, en deux coloris différents, et 10 modèles différents pour les enfants.
Le panier devra aussi comprendre des verres traitant l’ensemble des troubles visuels et un amincissement des verres en fonction du trouble, un durcissement des verres pour éviter les rayures, un traitement antireflet obligatoire. La limite pour l’ensemble monture et verres est de 100 euros. Pour mémoire, elle est de 150 euros actuellement.
Pour les aides auditives, le panier devra inclure des dispositifs intra-auriculaires offrant de bonnes performances techniques et des garanties associées (30 jours minimum d’essai de l’aide auditive avant achat et 4 ans de garantie).
À noter que la base de remboursement par la Sécurité sociale passera progressivement de 200 euros en 2018 à 400 euros en 2021.
Reste les dents. La loi prévoit la création de trois « paniers ».
Le panier « 100 % santé », intégralement remboursé, devrait concerner 46 % des actes prothétiques effectués aujourd’hui. Il doit couvrir un large choix de prothèses fixes ou mobiles, avec des matériaux (céramo-métallique, céramique full zircon, etc.) dont la qualité esthétique est adaptée à la « visibilité » de la dent.
Le panier « tarifs maîtrisés » proposera des produits à des prix plafonnés. Il concernera 25 % de l’offre.
Le panier « tarifs libres » permettra de choisir librement les techniques et les matériaux les plus sophistiqués (29 % de l’offre).
Les tarifs des prothèses seront plafonnés et progressivement diminués à compter de 2019. Le reste à charge sera en conséquence réduit et le « 100 % santé » sera garanti à compter de 2021.
La parodontie et les implants ne sont pas proposés dans le 100 % santé.
Le calendrier de la réforme du 100 % santé
En 2019, les tarifs du panier « 100 % santé », seront plafonnés en aides auditives et en dentaire. Le remboursement des aides auditives (Sécurité sociale et complémentaire santé) augmentera de 100 euros.
Au total, le reste à charge pour les assurés diminuera de 200 euros en moyenne pour les aides auditives
À partir de 2020, le reste à charge zéro sera garanti en optique et pour une partie du panier dentaire.
Pour les aides auditives, le plafond des tarifs sera abaissé de 200 euros et le remboursement « Sécurité sociale et complémentaire santé » augmenté de 50 euros, soit un gain de reste à charge de 250 euros en moyenne
En 2021, le reste à charge zéro sera garanti pour le reste du panier dentaire et pour les aides auditives
Le coût de la réforme
Côté évolution des tarifs, il est encore tôt pour faire des projections précises. Les études d’impact sont en cours et ne pourront être finalisées qu’une fois tous les détails de la réforme connus. Certains professionnels ont déjà fait tourner leur calculette et indiquent qu‘en moyenne, d’ici à 2021, cette réforme entraînerait une hausse des cotisations de 7 % à 10 %.
Une chose est sûre, le RAC 0 devrait se concrétiser par des hausses de cotisations plus sensibles pour les contrats d’entrée de gamme et les clients de plus de 60 ans, notamment les retraités (certains parlent déjà de plus de 10 % de hausse). Pourtant, l’exécutif assure que les retraités modestes bénéficieront de cette réforme qui sera couplée à la fusion à venir entre l’ACS et la CMU-C. A surveiller, donc !