Assurance Automobile 2023 - Assureurs associés

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Assurance Automobile 2023

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CONDUCTEUR PRINCIPAL
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Situation familiale*
Profession*

VEHICULE A ASSURER
Cette demande de devis concerne un :*
Véhicule de société*
- Oui
- Non
Nombre de véhicules dans l'entreprise*
Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 1.
Usage de la voiture*
Titulaire de la carte grise*
attention : si leasing sélectionner "une société de crédit"
Avez-vous scanné la carte grise du véhicule?*
- Oui
- Non
Carte grise*
Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 2 MB, Max. des fichiers : 2.
Marque du véhicule*
Marque exacte*
Type mine*

Veuillez nous indiquer le type mine de votre véhicule figurant en case D.2 de votre carte grise.
Modèle du véhicule*

Veuillez nous indiquer le modèle de votre véhicule figurant en case D.3 de votre carte grise.
Carburant utilisé
Puissance du véhicule (CV)*

Veuillez nous indiquer la puissance de votre véhicule figurant en case P.6 de votre carte grise.
Date de première mise en circulation*
JJ slash MM slash AAAA

Veuillez nous indiquer la date de la mise en circulation de votre véhicule figurant en case B de votre carte grise.
Date d'acquisition du véhicule*
JJ slash MM slash AAAA

Veuillez nous indiquer la date d'acquisition de votre véhicule figurant en case I de votre carte grise.
Lieu de stationnement la nuit*

PERMIS
Avez-vous votre permis de conduire numérisé ?*
- Oui
- Non
Permis de conduire*
Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 2 MB, Max. des fichiers : 2.
Date de permis*
JJ slash MM slash AAAA
Nombre de kilomètres parcourus annuellement :
Possédez-vous votre relevé d'informations ?*
- Oui
- Non
Relevé d'informations*
Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 2 MB, Max. des fichiers : 3.
Bonus / Malus*

Veuillez indiquer le coefficient réduction-majoration figurant sur votre dernier avis d'échéance ou sur votre relevé d’informations. Exemple 1 : Pour un bonus de 50% vous devez indiquer 0.50 Exemple 2 : Pour un bonus de 24% vous devez indiquer 0.76 Exemple 3 : Pour un malus de 6% vous devez indiquer 1.06
- Conducteur désigné
- Tous conducteurs
Conducteur secondaire*
Avez-vous le permis de conduire numérisé du conducteur secondaire ?*
- Oui
- Non
Permis de conduire*
Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 2 MB, Max. des fichiers : 2.
Date de permis*
JJ slash MM slash AAAA

ANTECEDENTS
Situation du contrat*
Nombre d'années d'assurance*
Date d'échéance principale de votre contrat*

JJ/MM
Avez-vous eu des accidents responsables ou non au cours des 36 derniers mois ?*
- Oui
- Non
Nature des accidents
- Matériels
- Corporels
- Bris de glaces
- Vol / incendie
Nombre d'accidents matériels responsables
Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.
Date accident matériel responsable N°1*

MM/AA
Date accident matériel responsable N°2

MM/AA
Date accident matériel responsable N°3*

MM/AA
Date accident matériel responsable N°4*

MM/AA
Nombre d'accidents matériels non responsables*
Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.
Date accident matériel non responsable N°1*

MM/AA
Date accident matériel non responsable N°2*

MM/AA
Date accident matériel non responsable N°3*

MM/AA
Date accident matériel non responsable N°4*

MM/AA
Nombre d'accidents corporels responsables
Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.
Date accident corporel responsable N°1*

MM/AA
Montant accident corporel responsable N°1*
Date accident corporel responsable N°2*

MM/AA
Montant accident corporel responsable N°2*
Date accident corporel responsable N°3*

MM/AA
Montant accident corporel responsable N°3*
Date accident corporel responsable N°4*

MM/AA
Montant accident corporel responsable N°4*
Nombre d'accidents corporels non responsables*
Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.
Date accident corporel non responsable N°1*

MM/AA
Montant accident corporel non responsable N°1*
Date accident corporel non responsable N°2*

MM/AA
Montant accident corporel non responsable N°2*
Date accident corporel non responsable N°3*

MM/AA
Montant accident corporel non responsable N°3*
Date accident corporel non responsable N°4*

MM/AA
Montant accident corporel non responsable N°4*
Nombre de bris de glaces*
Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.
Date accident bris de glaces N°1*

MM/AA
Date accident bris de glaces N°2*

MM/AA
Date accident bris de glaces N°3*

MM/AA
Date accident bris de glaces N°4*

MM/AA
Nombre de vols et d'incendies*
Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.
Date accident vol/incendie N°1*

MM/AA
Date accident vol/incendie N°2*

MM/AA
Date accident vol/incendie N°3*

MM/AA
Date accident vol/incendie N°4*

MM/AA
Condamnation pour un délit en liaison avec la conduite automobile*
- Oui
- Non
Retrait de permis pour alcoolémie*
- Oui
- Non
Taux dans le sang (g/l)*
Taux dans l'air expiré (mg/l)
Date de l'infraction*
JJ slash MM slash AAAA
Date de début de la sanction*
JJ slash MM slash AAAA
Date de fin de la sanction*
JJ slash MM slash AAAA
Annulation ou suspension*
- Annulation
- Suspension
Date du permier permis*
JJ slash MM slash AAAA
Retrait de permis pour excès de vitesse*
- Oui
- Non
Vitesse au moment de l'infraction*
Vitesse réglementée*
Date de l'infraction*
JJ slash MM slash AAAA
Date de début de la sanction
JJ slash MM slash AAAA
Date de fin de la sanction*
MM slash JJ slash AAAA
Annulation ou suspension*
- Annulation
- Suspension
Date du permier permis*
JJ slash MM slash AAAA
Annulation de permis par épuisement de points*
- Oui
- Non
Date de début de l'annulation*
JJ slash MM slash AAAA
Date de fin de l'annulation*
JJ slash MM slash AAAA
Retrait de permis suite à l'accident corporel*
- Oui
- Non
Date de l'infraction*
JJ slash MM slash AAAA
Date de début de la sanction*
JJ slash MM slash AAAA
Date de fin de la sanction*
JJ slash MM slash AAAA
Annulation ou suspension*
- Annulation
- Suspension
Avez-vous numérisé le procès verbal et le jugement ?*
- Oui
- Non
Procès verbal , Jugement*
Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 2 MB, Max. des fichiers : 5.
Date du permier permis*
JJ slash MM slash AAAA

GARANTIES SOUHAITEES
Garanties souhaitées*
- Tiers simple
- Tiers + vol, incendie et bris de glaces
- Tous risques
Options souhaitées

Exemple : contenu pro, accessoires hors série (autoradio..)

Adresse

11 rue Hoche – CS 40623
49106 ANGERS Cedex 02

Mail

[email protected]

Téléphone

Tél. : 02 41 88 01 79
Fax : 02 41 88 15 48

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