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ASSURANCE MOTO
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2 JANVIER 2010
VOITURES SANS PERMIS
Vous voulez assurer votre voiture sans permis? Questionnez nous !

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11 MARS 2009
ASSURANCE DE VOS DONNEES INFORMATIQUES
Vous avez garanti votre matériel informatique, mais que se passerait il en cas de pertes de données?

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8 JANVIER 2009
CYCLOS DE LIVRAISON A DOMICILE
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20 JANVIER 2010
MOTOS TAXI
Vous exercez l'activité de moto taxi, nous avons la solution

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Formulaire moto jeunes conducteurs

Questionnaire moto jeunes conducteurs

Le conducteur principal

* Civilité :

* Nom :

* Prénom :

* Adresse :

* Code postal : * Ville :

* Téléphone : ex : '0241880179'

* Date de naissance : ex : '05/06/2006' pour '5 juin 2006'

* Date de permis moto:
(en cas de retrait, précisez la date du premier permis obtenu)
* Date de permis auto:
(en cas de retrait, précisez la date du premier permis obtenu)

* Profession :

* Situation familiale :

* e-Mail :

* Usage :

Bonus/malus Automobile

* Bonus/malus Auto du conducteur principal :

* Echéance de votre bonus/malus Auto:

* Nombre d'année d'assurance Auto: ans

Bonus/malus Moto

* Bonus/malus Moto du conducteur principal :

* Echéance de votre bonus/malus Moto:

* Nombre d'année d'assurance Moto: ans

Votre assureur actuel

* Votre véhicule est-il actuellement assuré ?

Si oui, quel est votre assureur actuel ?

Si non, quelle est la date de résiliation de votre contrat ?

Accidents déclarés durant les 36 derniers mois (tous conducteurs)

* Nombre d'accidents matériels responsables : Date(s) :

* Nombre d'accidents corporels responsable : Date(s) :

* Nombre d'accidents corporels non responsable :
Date(s) :

* Nombre d'accidents non responsable : Date(s) :

* Nombre de bris de glace : Date(s) :

* Nombre de vols et d'incendies : Date(s) :

Votre véhicule

* Marque :

* Puissance (indication G2 sur votre carte grise): kW

* Modèle : ex : Suzuki 600 Bandit N

* Année : * Poids (indication G1) : kg

Type carte grise :

* Lieu de garage :

* Carburant :
Essence
Diesel
GPL

* Garanties souhaitées :

Retrait/annulation de permis

* Avez-vous déja été condamné pour un délit en liaison avec la conduite automobile ?

* Avez-vous déja eu un retrait de permis pour alcoolémie ?

* Taux dans le sang (en g/litre) :

* Taux par litre d'air expiré (en mg/litre) :

* Avez-vous déja eu un retrait de permis pour excès de vitesse ?

* Vitesse (en km/h) : * au lieu de :

* Avez-vous déja eu une annulation de permis par épuisement de points ?
* Date : * Durée :

Procès Verbaux

Si vous avez eu une annulation de permis,
Y a t-il eu un PV de police ou de gendarmerie ?

Si oui, merci de nous adresser une copie du PV et de la condamnation à l'adresse suivante :
Assureurs Associés
BP 40623
49206 Angers Cedex 02

Si vous avez eu un accident corporel,
Y a t-il eu un PV de police ou de gendarmerie ?

Si oui :
- merci de nous adresser une copie du PV et de la condamnation à l'adresse ci-dessus.
- Avez-vous fait l'objet d'un retrait de permis suite à ce sinistre ?
Date : Durée :

Remarques

Des documents complémentaires pourront être nécessaire en fonction de la situation que vous nous déclarez.
Nous vous répondrons alors dans les meilleurs délais.

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