Dernières nouvelles

20 JANVIER 2010
ASSURANCE MOTO
Du nouveau du côté de l'assurance moto...

Voir l'article complet.

2 JANVIER 2010
VOITURES SANS PERMIS
Vous voulez assurer votre voiture sans permis? Questionnez nous !

Voir l'article complet

11 MARS 2009
ASSURANCE DE VOS DONNEES INFORMATIQUES
Vous avez garanti votre matériel informatique, mais que se passerait il en cas de pertes de données?

Voir l'article complet

8 JANVIER 2009
CYCLOS DE LIVRAISON A DOMICILE
Vous êtes livreur de colis ou de pizza

Voir l'article complet

20 JANVIER 2010
MOTOS TAXI
Vous exercez l'activité de moto taxi, nous avons la solution

Voir l'article complet

NEWSLETTER:
newsletter subscription

Inscrivez-vous à notre newsletter gratuite et soyez les premiers à connaître nos nouveaux avantages.

S'inscrire

Formulaire automobile risques aggraves

Questionnaire automobile risques aggraves

Le conducteur principal

* Civilité :

* Nom :

* Prénom :

* Adresse :

* Code postal : * Ville :

* Téléphone : ex : '0241880179'

* Date de naissance : ex : '05/06/2006' pour '5 juin 2006'

* Date de permis :

* Profession :

* Situation familiale :

* e-Mail :

* Usage :

Bonus/malus

* Bonus/malus du conducteur principal :

* Echéance de votre bonus/malus :

* Nombre d'année d'assurance : ans

Accidents déclarés durant les 36 derniers mois (tous conducteurs)

* Nombre d'accidents matériels responsable : Date(s) :

* Nombre d'accidents corporels responsable : Date(s) :

* Nombre d'accidents corporels non responsable :
Date(s) :

* Nombre d'accidents non responsable : Date(s) :

* Nombre de bris de glace : Date(s) :

* Nombre de vols et d'incendies : Date(s) :

Votre véhicule

* Marque : * Puissance : cv

* Modèle : ex : Renault Aida 1.2

* Année :

Type carte grise :

* Lieu de garage :

* Carburant :
Essence
Diesel
GPL

* Garanties souhaitées :

Retrait/annulation de permis

* Avez-vous déja été condamné pour un délit en liaison avec la conduite automobile ?

* Avez-vous déja eu un retrait de permis pour alcoolémie ?

* Taux dans le sang (en g/litre) :

* Taux par litre d'air expiré (en mg/litre) :

* Avez-vous déja eu un retrait de permis pour excès de vitesse ?

* Vitesse (en km/h) : * au lieu de :

* Avez-vous déja eu une annulation de permis par épuisement de points ?
* Date : * Durée :

Procès Verbaux

Si vous avez eu une annulation de permis,
Y a t-il eu un PV de police ou de gendarmerie ?

Si oui, merci de nous adresser une copie du PV et de la condamnation à l'adresse suivante :
Assureurs Associés
BP 40623
49106 Angers Cedex 02

Si vous avez eu un accident corporel,
Y a t-il eu un PV de police ou de gendarmerie ?

Si oui :
- merci de nous adresser une copie du PV et de la condamnation à l'adresse ci-dessus.
- Avez-vous fait l'objet d'un retrait de permis suite à ce sinistre ?
Date : Durée :

Remarques

Des documents complémentaires pourront être nécessaire en fonction de la situation que vous nous déclarez.
Nous vous répondrons alors dans les meilleurs délais.

* Champs obligatoires