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* Civilité : Madame Mademoiselle Monsieur

* Nom :

* Prénom :

* Adresse :

* Code postal : * Ville :

* Téléphone : ex : '0241880179'

* Date de naissance : ex : '05/06/2006' pour '5 juin 2006'

* Date de permis :

* Profession :

* Situation familiale : Marié Célibataire Divorcé Veuve, veuf

* e-Mail :

* Usage : Promenade trajet Affaire Tous déplacements

* Avez-vous déja été condamné pour un délit en liaison avec la conduite automobile ? Oui Non Si oui, allez sur le questionnaire "risques aggravés".

* Bonus/malus du conducteur principal :

* Echéance de votre bonus/malus :

* Nombre d'année d'assurance : ans

* Nombre d'accidents matériels responsable : Date(s) :

* Nombre d'accidents corporels responsable : Date(s) :

* Nombre d'accidents corporels non responsable :
Date(s) :

* Nombre d'accidents non responsable : Date(s) :

* Nombre de bris de glace : Date(s) :

* Nombre de vols et d'incendies : Date(s) :

* Marque : * Puissance : cv

* Modèle : ex : Renault Aida 1.2

* Année :

Type carte grise :

* Lieu de garage : Clos (propriété) Box fermé Garage fermé Autre

* Carburant :
Essence
Diesel
GPL

* Garanties souhaitées : RC Défense Juridique et Recours RC DJR Bris de glace RC DJR Vol Incendie Bris de glace Dommages tous accidents (tous riques)

Des documents complémentaires pourront être nécessaire en fonction de la situation que vous nous déclarez.
Nous vous répondrons alors dans les meilleurs délais.