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* Civilité : Madame Mademoiselle Monsieur

* Nom :

* Prénom :

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* Code postal : * Ville :

* Téléphone : ex : '0241880179'

* e-Mail :

* Nom de baptème :

* Type de coque : Voilier monocoque Catamaran à  voile Bateau moteur essence Bateau moteur diesel Pneumatique

* Matériau de construction : Polyester et composites Aluminium Acier Bois Pneumatique

* Pavillon : Français Autre * Longueur :

* Année : * Marque :

* Modèle :

Port d'attache

* Département : * Ville :
ex : '75' pour l'Ile de France

* Type : Hors-bord In-bord * Carburant : Essence Diesel

* Nombre : * Puissance : ch
Puissance réelle totale des deux moteurs

* Année de construction :

* Veuillez choisir vos garanties :
Responsabilité civile, frais de retirement, défence juridique et recours
Pertes et avaries vol total
Valeur économique du bateau (y compris accessoires et contenu) &euro
Vol partiel accessoires, vêtements de mer et annexes
Capital global à  garantir &euro

* Etes vous actuellement assuré ? Oui Non
Nom de votre compagnie actuelle :
Numéro de contrat :

* Avez vous été résilié pour sinistres ou pour non paiement ? Oui Non
Motif de la résiliation :

* Avez vous déclaré des sinistres durant cette période ? Oui Non
Nombre : 1 2 3 4 et +
Coût sinistre 1 : &euro
Coût sinistre 2 : &euro
Coût sinistre 3 : &euro

Vous pouvez nous apporter toute information complémentaire que vous jugeriez désirable :

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