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Qu'est ce que le régime d'assurance maladie ?
C'est le régime d'assurance maladie auprès duquel vous êtes obligatoirement affilé.
Exemple :
Les salariés sont affiliés à la sécurité sociale (CPAM), les TNS (Travailleurs Non Salariés) sont affiliés au RAM ou au GAMEX, les agriculteurs à la MSA ou au GAMEX.
Qu'est ce que le ticket modérateur ?
Le ticket modérateur correspond à la partie des "dépenses" de santé qui restent à votre charge après le remboursement de l'Assurance Maladie.
Exemple :
Le taux de remboursement par l'Assurance Maladie d'une consultation chez le médecin généraliste est de 70% sur la base du tarif conventionnel fixé à 20 euros.
Pour une consultation chez votre médecin généraliste, votre caisse d'Assurance Maladie vous remboursera 14 euros. Le montant du ticket modérateur qui reste à votre charge est de 6 euros.
A noter :
- Le ticket modérateur peut éventuellement être pris en charge par votre mutuelle ou par votre assurance complémentaire
- Dans certains cas ou certaines situations, vous pouvez être exonéré ou non du ticket modérateur, cela signifie que vos soins et vos frais médicaux sont pris en charge à 100%, sur la base et dans la limite des tarifs de la sécurité sociale, par votre caisse d'Assurance Maladie.
- Quelle que soit votre situation, que vous soyez exonéré ou non du ticket modérateur, les dépassements d'honoraires ne sont jamais pris en charge par l'Assurance Maladie. Ils peuvent éventuellement être pris en charge par votre mutuelle ou votre assurance complémentaire, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit.
Qu'est ce qu'un contrat responsable ?
Les pouvoirs publics ont en 2005 poursuivi leur action en faveur d'une réduction du déficit de la Sécurité sociale. Suite à ces mesures, la plupart des contrats sont devenus des contrats responsables.
Les dispositions du contrat responsable imposent de respecter l'ensemble des mesures liées au parcours de soins coordonnés autour du médecin traitant.
Le patient doit choisir un médecin traitant et le consulter préalablement à tout autre praticien (exception faite des cas d'urgence, d'éloignement géographique, des enfants de moins de 16 ans, des consultations chez un ophtalmologue, gynécologue, neurologue et neuropsychiatre).
Tout patient n'ayant pas de médecin traitant ou qui s'adresse directement à un médecin sans l'avis de son médecin traitant est moins bien remboursé par la Sécurité sociale : le taux de remboursement passe de 70% à 60%. Cette hausse du ticket modérateur est à aujourd'hui plafonnée à 2,50 euros.
De plus, en cas de consultation d'un spécialiste hors parcours de soins, celui-ci peut facturer la consultation 32 euros au lieu de 25 euros , ces 7 euros supplémentaires n'étant pas non plus pris en charge par la Sécurité sociale.
Une complémentaire santé responsable ne peut pas rembourser ce surcroît de dépenses non remboursées par la Sécurité sociale. Ainsi la hausse du ticket modérateur (jusqu'à 2,50 euros aujourd'hui par consultation), ainsi que la majoration de 7 euros ne pourront pas être remboursés par les complémentaires.
Qu'est ce que la télétransmission ?
Pas de décompte à transmettre, vous êtes remboursés automatiquement. La plupart des compagnies d’assurances pratiquent cette démarche. Les informations sont transmises directement par votre régime obligatoire à votre assureur santé. Cela réduit l’échanges de courriers et surtout les remboursements vous parviennent beaucoup plus vite et dans la plupart du temps directement sur votre compté bancaire.
Je suis déjà pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale. Pourquoi souscrirais-je une Complémentaire Santé ?
N'oubliez pas que vous n'êtes pris en charge à 100 % que pour une affection bien spécifique et que cette prise en charge ne couvre pas les dépassements d'honoraires. Pour toutes vos autres dépenses, la Sécurité sociale n'interviendra qu'à hauteur du taux de remboursement normal. Vous avez donc tout intérêt à adhérer à une mutuelle Santé afin d'être bien remboursé pour vos autres dépenses et vos dépassements d'honoraires.
Qu’est ce que la base de remboursement de la sécurité sociale ?
Appelé également Tarif de Responsabilité, c'est une base de calcul : un tarif fixé par votre Régime de Sécurité sociale pour calculer votre remboursement. C'est la Base de remboursement dans le cas des praticiens et des établissements conventionnés et le Tarif d'autorité dans le cas des praticiens et établissements non conventionnés. Dans le cas des médicaments pour lesquels, il existe un générique, la Sécurité sociale peut choisir comme base de calcul le tarif forfaitaire de responsabilité qui correspond au prix d'un générique.
La base de remboursement est souvent inférieure à votre dépense réelle, notamment pour l'optique, le dentaire et certains spécialistes. D’où l’intérêt de souscrire un contrat santé.
Qu’est ce que le taux de remboursement ?
C’est le taux que va appliquer votre régime obligatoire sur la Base de remboursement pour vous rembourser. A chaque type de dépense correspond un taux de remboursement.
Quelle est la différence entre une Assurance Complémentaire Santé et une Mutuelle Santé ?
Il n'existe aucune différence notoire, si ce n'est que l'
Assurance Complémentaire Santé est un contrat proposé par une entreprise régie par le Code des Assurances tandis que la
Mutuelle Santé est proposée par une entreprise régie par le Code de la Mutualité.
